国中医药医政函〔2012〕95号

各省、自治区、直辖市卫生厅局，中医药管理局：

为进一步促进中医医院保持发挥中医药特色优势，在总结我国中医医院评审评价和中医医院管理年活动等工作经验的基础上，我局组织制定了《三级中医医院评审标準（2012年版）》、《三级中西医结合医院评审标準（2012年版）》和《三级民族医医院评审标準（2012年版）》（以下简称《标準（2012年版）》，可从国家中医药管理局网站下载）。现予印发，请认真贯彻落实。

《标準（2012年版）》是各地开展三级中医医院、中西医结合医院和民族医医院评审工作的主要依据，各省级中医药管理部门要严格按照《标準（2012年版）》要求开展中医医院评审工作，不得自行调整标準。各地在工作过程中有何意见或建议，请及时联繫我局医政司。

附属档案：1．三级中医医院评审标準（2012年版）（略）

2．三级中西医结合医院评审标準（2012年版）（略）

3．三级民族医医院评审标準（2012年版）

国家中医药管理局

二○一二年五月二十八日

三级民族医医院评审标準（2012年版）

一、依据功能与任务，确定医院的发展战略，制定中长期发展规划，体现发挥民族医药特色优势的医院发展方向，有明确的发展目标，重在提高民族医药临床疗效。

二、围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计画，有发挥民族医药特色优势和提高民族医药临床疗效的具体措施，并按照年度进行定期评价。

三、医院管理体系中建立引导发挥民族医药特色优势和提高民族医药临床疗效的考核和奖惩激励制度，科室综合考核目标中将发挥民族医药特色优势和提高民族医药临床疗效作为重要指标。

四、积极开展民族医药对口支援工作，并制定鼓励措施。

一、参照执行国家中医药管理局关于中医医院人员配备的相关要求。

二、制定民族医药人员队伍建设规划和计画，并认真组织实施。

三、 认真开展医师定期考核工作，积极开展民族医药继续教育与培训。

一、参照国家中医药管理局有关规定，合理设定临床科室，科室命名突出民族医特色。

二、加强科室建设与管理。

三、制定并实施民族医优势病种民族医诊疗方案。定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，最佳化诊疗方案。对民族医优势病种的疗效及民族医药特色进行年度分析、总结和评估，并制定改进措施。

四、执行相关的病曆书写规范，使用本民族文字书写；民族药处方格式及书写符合相关规定。

五、合理套用民族药。

六、民族医执业医师掌握本专科的民族医基础理论、基本知识与基本技能，对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症诊断与鉴别诊断的準确性不断提高。

七、按有关要求，合理配置、套用民族医、中医诊疗设备。

八、开展民族医诊疗技术项目和民族医综合治疗。

九、研製和使用一定数量的医疗机构民族药製剂；门诊民族药处方数占门诊处方总数的比例达到规定要求。

十、套用民族医特色疗法。

一、省级以上民族医重点专科（专病）达到一定数量，专科床位、设备、人员、技术及业务达到规定要求。

二、制定并实施专科建设发展规划、工作计画和发挥民族医药特色优势及提高民族医临床疗效的具体措施。确定的优势病种应具有明显的民族医药特色优势，主要研究课题应解决该病种民族医治疗难点。

三、制定并实施本专科优势病种和常见病种的民族医诊疗方案，定期对民族医治疗方法的临床疗效进行评价，分析民族医治疗的难点并提出解决难点的思路和措施。

四、开展本专科临床经验整理与套用，加强名老民族医学术经验继承工作，培养专科学术继承人。

五、 开展专科诊疗技术及特色疗法，研製和使用专科民族药製剂。

六、建立重点专科研究室，开展提高民族医药临床疗效的专科研究工作。

一、医院民族药药事管理工作符合要求。

二、民族药房设定达到医院中药房基本标準。

三、规范管理民族药。

四、参照执行中药饮片处方用名和调剂给付有关问题规定。

五、加强医疗机构民族药製剂管理。

六、临床药师参与民族药药物治疗，促进安全与合理用药。

一、参照中医医院中医护理工作指南开展民族医护理工作。

二、积极开展民族医特色护理。

三、护士掌握本科常见病的民族医护理常规和民族医护理基本操作，能够提供具有民族医药特色的康复和健康指导。

一、医院重视民族医药文化建设。

二、医院价值观念体系体现民族医药文化。

三、建立并不断完善行为规范体系，形成富含民族医药文化特色的服务文化和管理文化。

四、参照中医医院环境形象範例，开展民族医医院环境形象体系建设。

一、为发展“治未病”服务提供支撑。

二、按照“治未病”服务提供平台建设基本规范，合理设定和建设“治未病”服务平台。

三、按照要求规范提供“治未病”服务。

四、积极套用“治未病”服务技术，技术套用符合相关规范。

一、医院设定、功能和任务

（一）坚持公立医院公益性，把维护人民民众健康权益放在第一位。

（二）医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，医院编制及实有床位数均≥300张，科室设定、每床建筑面积、人员配备和设备、设施符合三级民族医医院基本标準。

二、医院服务

（一）医院有改善诊疗环境，提高工作绩效，最佳化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间具体措施，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。

（二）急诊绿色通道管理规范，急危重症患者得到及时救治。

（三）维护患者合法权益，加强投诉管理。

（四）为住院患者提供营养指导、配餐、煎药等相关服务。

（五）执行《无烟医疗机构标準（试行）》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁菸的决定》。

三、应急管理

（一）根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务，主管部门对传染病管理定期监督检查、总结分析，持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。

（二）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，认真执行国家中医药管理局关于在卫生应急工作中充分发挥中医药作用的要求，承担突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。

（三）加强领导，成立医院应急工作领导小组，建立应急队伍，落实责任，建立并不断完善医院应急管理的机制。

（四）明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院的应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。

（五）开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。

四、临床医学教育

（一）教学师资、设备设施符合民族医药院校教育和民族医药继续教育的要求。

（二）承担本科及以上医学生临床教学和实习任务。

（三）承担住院医师规范化培训和基层民族医临床骨干培训任务。制定相关的制度、培训实施方案，并有具体措施予以保障。

（四）开展继续教育工作，有继续教育规划、实施方案，提供培训条件及资金支持。

五、科研及其成果推广

（一）有鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法，并提供适当的经费、条件与设施。

（二）承担各级各类以解决优势病种难点问题和提高民族医临床疗效为核心的民族医药科研项目，获得院内外研究经费。

（三）有将研究成果转化实践套用的激励政策，并在提高中医临床疗效上取得成效。

（四）依法取得相关资质，并按药物临床管理规范要求开展临床试验。

（五）开展临床科研工作应按要求进行伦理审查。

一、确立查对制度，识别患者身份。

二、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。

三、建立临床“危急值”报告制度，妥善处理医疗安全（不良）事件。

四、防範与减少患者跌倒、坠床等意外事件和压疮发生。

一、医疗质量管理组织与制度

（一）建立医院、科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一责任人，科主任全面负责科室医疗质量管理工作。

（二）合理设定医院质量管理组织，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。

（三）医疗、护理等职能部门负责实施全面医疗质量与安全管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作。

（四）建立专门的质量管理部门，负责对全院医疗、护理、医技质量实行监管，并建立多部门质量管理协调机制。

二、医疗技术管理

（一）医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务，符合法律、法规、部门规章和行业规范的要求，符合医学伦理原则，技术套用安全、有效。

（二）医疗技术管理符合《医疗技术临床套用管理办法》规定，制定医疗技术管理制度，实行分级分类管理，监督评价与档案管理制度，临床套用新技术按规定报批。

（三）制定医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追蹤管理和评价，及时发现并採取相应措施降低医疗技术风险。

（四）对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生专业技术人员实行“授权”制，定期进行技术能力与质量绩效的评价。

三、医技科室质量管理

（一）临床检验质量管理

1．临床检验部门设定、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》，服务项目满足临床诊疗需要，能提供24小时急诊检验服务。

2．有实验室安全流程，制度及相应的标準操作流程，遵照实施并记录。

3．由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动，解释检查结果。

4．检验报告及时、準确、规范，严格审核制度。

5．实验室与临床建立有效的沟通方式和途径，保证临床谘询及时受理与处理，为临床医师提供合理使用实验室信息的服务。

6．成立质量与安全管理小组，制定质量与安全管理计画和质量控制指标，开展质量管理工作。所有POCT项目均应开展室内质控和院内比对实验，并参加室间质评。

（二）病理质量管理

1．病理科设定、布局、设备设施符合病理科建设与管理指南的要求，服务项目满足临床诊疗需要。

2．从事病理诊断工作和技术工作的人员资质符合病理科建设与管理指南要求，诊断质量符合相关规定。

3．有医院感染控制与环境安全管理程式与措施，遵照实施并记录。环境保护及人员职业安全防护符合规定。

4．及时提供规范的病理诊断报告，有严格审核制度。

5．落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制活动，并有记录。

6．有病理医师与临床医师随时沟通的相关制度与流程，解释病理检查结果，为临床诊断与外科手术方案提供支持。

（三）医学影像质量管理

1．医学影像（普通放射、CT、MRI、超声、核素成像等）部门设定、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》，服务项目满足临床诊疗需要，提供24小时急诊影像服务。

2．建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，实行质量控制，定期进行图像质量评价。

3．提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度。

4．制定医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护、及工作人员职业健康防护等相关制度，遵照实施并记录。

四、其他科室质量管理

（一）手术治疗管理

1．实行手术医师资格準入制度和手术分级授权管理制度，建立定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。

2．实行患者病情评估与术前讨论制度，制定诊疗和手术方案并记录在病历中。

3．患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。

4．医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时安全。

5．手术预防性抗菌药物套用的选择与使用时机符合规范。有手术抗菌药物套用管理制度，预防使用抗菌药物规范。

6．手术的全过程和术后注意事项及时、準确地记录在病历中；手术的离体组织应做病理学检查，明确术后诊断。

7．成立质量与安全管理小组，定期进行围手术期质量与安全评价,有“非计画再次手术”与“手术併发症”监测、原因分析、反馈、改进、控制体系。

（二）麻醉治疗管理

1．制定麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，及定期能力评价与再授权的机制，麻醉人员配备合理。

2．实行患者麻醉前病情评估制度，制订治疗计画、方案，风险评估结果记录在病历中。

3．履行患者麻醉前的知情同意（包括治疗风险、优点及其他可能的选择）。

4．执行手术安全核查，实施麻醉操作的全过程记录于病历、麻醉单中。

5．设立麻醉后复甦室，管理措施到位，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，麻醉併发症的防範措施到位。

6．建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程，能有效地执行。

7．建立麻醉科与输血科的有效沟通，积极开展自体输血，严格掌握术中输血适应症，合理、安全输血。

8．成立科室麻醉质量管理小组，定期开展麻醉质量检查并有记录。

（三）重症医学科管理

1．科室布局、设备设施、专业人员设定符合中医医院重症医学科建设与管理指南的基本要求。

2．制定科室工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。

3．对医师与护理人员实行资格、技术能力準入及授权管理；对重症疑难患者实施多学科联合查房制度；患者诊疗活动由主治医师及以上人员主持与负责。

4．制定医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致的血行性感染、留置导尿所致的泌尿系感染有预防监控方案、质量控制指标，并能切实执行。

5．成立质量与安全管理小组，定期评价质量，促进持续改进。

（四）感染性疾病管理

1．执行《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范，健全传染病防治与医院感染管理组织架构，完善管理制度并组织实施。

2．感染性疾病科或传染病分诊点设定符合卫生行政部门规定，成立重点传染病防治专家组。

3．根据标準预防的原则，採取标準防护措施,为医务人员提供符合国家标準的消毒与防护用品，并按照《医疗废物管理条例》处理废物。

4．开展对传染病的监测和报告工作。有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网路直报。

5．定期对工作人员进行传染病防治知识和技能培训。

（五）输血管理与持续改进

1．落实《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范，制定输血管理制度，并进行培训。

2．设立输血科，具备为临床提供24小时服务的能力，满足临床需要，无非法自采、自供血液行为。

3．加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应症，促进临床安全、合理、科学用血。

4．开展血液质量管理监控，制定并实施控制输血严重危害（输血传染疾病、输血不良反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范。

5．开展血液全程管理，落实临床用血申请、申请审核制度，履行用血报批手续，执行输血前核对制度，做好血液入库、贮存和发放管理。

6．落实输血相容性检测的管理制度，做好相容性检测实验质量管理，确保输血安全。

（六）医院感染管理

1．建立医院感染管理组织，医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。

2．开展医院感染防控知识的培训与教育。

3．按照《医院感染监测规范》，监测重点环节、重点人群与高危险因素，採用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。

4．执行《医务人员手卫生规范》，实施依从性监管与改进活动。

5．制定多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理的规范与程式，实施监管与改进。

6．套用感染管理信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物。

7．消毒工作符合《医院消毒技术规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标準》的要求；隔离工作符合《医院隔离技术规范》的要求；医务人员能获得并正确使用符合国家标準的消毒与防护用品；重点部门、重点部位的管理符合要求。

8．医院感染管理组织监测医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势；根据医院感染风险、医院感染髮病率和（或）患病率及其变化趋势改进诊疗流程；定期通报医院感染监测结果。

五、病历（案）质量管理

（一）按照《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范的要求，设定病案科，配备专(兼)职人员负责病案质量管理与持续改进工作，配备相应的设施、设备与人员梯队。

（二）按规定保存病历资料，保证可获得性。

（三）建立病曆书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。

一、加强药剂管理，有效控制药品质量，保证用药安全。

二、执行《处方管理办法》，开展处方点评，促进合理用药。

三、按照《抗菌药物临床套用指导原则》等要求，合理使用药品，并有监督机制。

四、有药物安全性监测管理制度，按照规定报告药物不良反应。

一、护理管理组织体系健全，实施护理人员分级管理，明确岗位职责及工作规范，落实责任制护理措施。

二、护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护理人员的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。

三、根据分级护理的原则和要求实施护理措施，有护理质量评价标準，并定期评估。

四、实行责任制整体护理，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务，优质护理服务落实到位。

五、有手术室、消毒供应中心（室）护理质量管理标準与监测措施。

一、依法开展执业活动。

二、加强医院信息化建设，满足医院管理、临床医疗和服务需要。

三、加强财务与价格管理，规范医院经济运行。

四、成立医学装备管理部门，建立并完善医学装备管理制度。

五、实行院务公开，积极开展医院社会评价。