名称：耳鼻咽喉科疾病的影像诊断（上中下）
作者：浙江大学医学院附属第一医院
出版社：人民卫生出版社
出版日期：2006年7月
编码：ISRCCN-M22-06-0010-0/V.R
语言：中文简体
读者对象：医学院校师生及耳鼻咽喉——头颈外科医师
定价：￥144.00
本DVD为卫生部医学视听教材。本片由三张DVD糟片组成，上集61分钟，介绍了耳部影像学检查（耳部X线检查、颞骨CT扫描、耳部磁共振成像），咽部影像学检查（咽部X线平片检查、咽部CT扫描、咽部磁共振成像），中集54分钟，介绍了鼻腔及鼻窦影像学检查（鼻腔及鼻窦X线检查、鼻腔及鼻窦CT检查、鼻腔及鼻窦磁共振成像），下集31分钟，介绍了喉部影像学检查（喉X线检查、喉CT检查、喉核磁共振检查），头颈部血管造影及介入治疗（血管造影、血管造影介入性治疗），食管造影，头颈部B型超音波检查，核医学检查。本DVD由浙江大学制。

(一)外鼻X线检查
1．适应证鼻外伤可表现为局部疼痛、肿胀、鼻出血、鼻樑上段塌陷或偏斜、鼻中隔骨折、软骨脱位等，鼻骨X线侧位片可作为诊断根据。
2．摄片方法头偏向一侧，胶片置于鼻另一侧，採用低电压曝光条件，球管对準鼻骨。
(二)鼻窦X线检查
1．适应证
(1)急、慢性鼻窦炎。
(2)鼻窦良、恶性病变，真菌病，不明原因出血者。
(3)颌面部外伤疑有鼻窦及周围结构骨折等。
(4)不明原因的头痛、头晕等。
2．摄片方法
(1)鼻颏位：亦称华特位(waterposition)，病人鼻颏贴片，中心射线向足侧倾斜15°，自后向前通过鼻尖投射，主要显示双侧上颌窦、筛窦、额窦、鼻腔和眼眶。
(2)鼻额位(或枕额位)：亦称柯德威尔位(Calduellposi-tion)。病人鼻额贴片，中心射线向中侧倾斜15°，自后向前通过鼻根投射片上。重点检查额窦和筛窦，亦可显示上颌窦、鼻腔和眼眶。应注意观察窦腔的发育、形状及大小，是否有黏膜增厚、占位病变及骨质破坏以及窦壁完整与否，这对诊断鼻窦炎、窦内新生物、外伤以及受累的邻近器官病变有重要帮助。
(3)如需观察各鼻窦、蝶鞍及鼻咽，可加摄侧位X线片。
观察筛窦及蝶窦，亦可检查额窦及眶尖，可摄神经孔位的X线片。
进一步观察蝶窦、上颌窦后壁、颅底、鼻腔及鼻咽等，可摄颅底位X线片。有时尚需施行鼻窦碘油造影术以观察上颌窦窦腔的情况。
(三)鼻断层片检查
对上述结构平片尚难定论的部位，需进一步行冠状面断层。
病人坐位或卧位均可，面向台面，头取枕额位或枕颏位，主要检查鼻窦上、下、内、外骨壁和窦腔及鼻腔、鼻中隔的情况。
1．矢状位断层观察鼻窦前、后、上、下各壁。
2．轴位断层重点观察鼻腔、鼻窦，能详尽地显示鼻、鼻窦及邻近部位(眼眶)等处的解剖影像及其变异、肿瘤扩展範围等。
(四)计算机X线断层摄影术(CT)及磁共振成像(MRI)检查
1．CT扫描多用横断层面，而鼻窦及耳加冠状层面。通常先採用平扫，扫描基线多用眶耳线(或称眦耳线)，即眼外眦与外耳道的连线。多选用0．3cm或0．5cm的层厚，由基线依次扫描。为提高病变显示率，常採用造影增强扫描。其方法是经静脉注入水溶性碘造影剂后再行扫描的方法。注射完后再按平扫的方法进行扫描。在耳鼻咽喉CT检查中，当发现病变(如发现肿瘤)时，可选择用造影增强扫描。
2．CT轴位(水平)扫描对显示鼻窦和鼻腔炎症、息肉、囊肿、骨折、肿瘤、异物等有很大帮助，亦可显示黏膜和骨壁结构与周围关係，特别是在显示额窦的前后壁、后组筛窦和蝶窦解剖、Onodi气房、视神经管与后组筛窦和蝶窦与前颅底骨质关係等方面以轴位扫描为佳，尤其是在显示筛窦与眼眶、视神经、眼肌的关係方面。
3．冠状位(正位)扫描为功能性内镜鼻窦手术的常规检查。术前对鼻腔、鼻窦有关解剖结构做全面了解，对于判断病变的範围和严重程度、正确选择手术方式以及防止术中出现併发症具有十分重要意义。观察範围包括①中鼻甲形态。②鼻道窦口複合体(OMC)、Haller气房的存在。③中鼻甲位置、方位，纸样板的缺损。④蝶窦腔大小、分隔情况。⑤鼻中隔偏曲情况。⑥下甲骨骨质增殖情况。⑦嵴位置。⑧下鼻甲后端黏膜。⑨筛板与筛顶间的位置关係等。
4．MRI(磁共振成像)MRI对软组织的解析度比CT高，在耳鼻咽喉疾病中的套用不仅能判断鼻、鼻窦、鼻咽、喉咽等头颈部肿瘤的发生部位、大小、範围，并能重点观察肿瘤侵犯範围与周围软组织的关係(如与血管、淋巴结、神经、脑膜与脑组织的关係等)，能準确地判断肿瘤向颅内扩散的情况。另外，MRI还可用于导向活检，是帮助制定治疗计画和选择手术进路的重要依据。MRI通常可对良性肿瘤做出较为準确的鉴别诊断。

【常用X线片投照位】
颞骨岩乳突部的X线片可对耳部某些疾病的诊断提供参考，如外耳道闭锁、胆脂瘤型中耳炎的炎性疾病、耳硬化、外伤及肿瘤等。
颞骨为一複合骨块，由鳞部、鼓部、乳突部、岩部和茎突内外互相重叠所组成。选择合适的颞骨岩乳突部行X线摄片方能显示其微小结构和病变。常用投照位如下：
1．乳突侧斜位(35°)亦称伦氏(Runstromposition)位，可显示鼓室、鼓窦入口、鼓窦及乳突气房，亦可观察乙状窦板、下颌关节突等，对了解中耳乳突的骨质破坏及病变範围具有很大帮助。
2．岩部轴位又称麦氏(Mayerposition)位。能显示上鼓室及鼓窦入口、外耳道，观察上鼓室、鼓窦胆脂瘤或肉芽较好。临床上通常将该位与伦氏位共同作为中耳乳突X线摄片的两种位置互补列为常规。
3．劳氏位(Lawposition)主要观察乳头气房、鼓窦、乙状窦和鼓室天盖。
4．岩部斜位又称反斯氏(Stenverposition)位，主要显示半规管、内听道、内耳骨迷路、岩尖等病变，用于检查疑有内耳疾病时，常用于诊断耳硬化症。
5．颞骨额枕位亦称汤氏(Townposition)位。可观察岩尖、内耳道及内耳。
6．头部正位主要观察两侧内听道。
【适应证】
1．先天性外中耳畸形者。
2．急、慢中耳炎疑有颅内、外併发症时。
3．慢性化脓性中耳炎分泌物恶臭、鬆弛部穿孔、鼓室有肉芽或胆脂瘤样物者。
4．头部外伤疑有颞骨及颅底骨折者。
5．外耳、中耳、颞骨良、恶性肿瘤。
【颞骨CT扫描】
1．高分辨力CT扫描能清晰地显示耳部的细微结构及其邻近组织的精细解剖结构，对耳部先天性畸形外伤、各种中耳炎症及其某些耳源性颅内併发症(如面瘫、脑脓肿等)以及肿瘤(如听神经瘤)、耳蜗导水管扩大等具有较高的诊断价值，在临床上得到了广泛的套用。其缺点是对中耳内软组织阴影的性质尚难做出準确的判定，如对中耳三个听小骨、外耳道、鼓室、鼓窦入口、乳突气房、面神经管、内耳道、乙状窦壁、前庭水管开口、耳蜗、前庭及三个半规管等。
2．CT扫描能清楚显示颞骨内的异常软组织块影，亦可用于显示先天畸形、听骨畸形、颞骨骨折、对各种中耳炎症、肿瘤等具有较高的诊断价值。
3．对颈静脉孔显示清楚，可早期诊断颈静脉球瘤。
4．颅脑CT扫描对耳源性颅内併发症(如脑脓肿的大小、位置、深度、位置等)能做出準确判断，对小脑脑桥角肿瘤的诊断有重要参考价值。
5．颞骨CT扫描一般採用轴位和冠状位，扫描层厚2mm，层间距离12mm轴位，以外耳道口上缘与眶上缘顶点的连线为基线，由下而上逐层扫描。冠状面则与听线相垂直，从外耳道口前缘开始，自前向后逐层扫描。
【磁共振成像】
磁共振成像对软组织病变(如炎症和肿瘤)的发现及其範围和性质的确定优于CT，能显示正常的中耳和耳蜗，对内耳道的听神经瘤、颈静脉球体瘤、胆脂瘤、脑脓肿以及小脑幕上、下病变可更準确地定位和鉴别。

【咽部X线平片检查】

为明确咽部、咽后隙、颈椎、下颌骨等处病变部位和範围，可进行X线检查，常用方法包括：
(一)鼻咽及颅底X线检查
1．颅底位(顶颏位颅底片)鼻咽部显示在片正中，能清晰地显示各结构间的关係。　适应证：
(1)鼻咽腔的各种病灶：如腺样体、咽囊、鼻咽血管纤维瘤，尤其是观察鼻咽癌原发灶的範围及骨质破坏等。
(2)颅中窝病变：侧重观察卵圆孔、颈内动脉孔、颈静脉孔、棘孔及破裂孔蝶有无骨质破坏。
2．鼻咽侧位片病人坐位或俯卧位，患侧靠胶片，X线片上可观察鼻咽部为一透亮区。适用于鼻咽腔任何病变，如鼻咽血管纤维瘤、鼻咽癌，尤其对腺样体肥大者。
3．颈侧位拍片病人坐位或立位。片中可显示喉入口、咽后壁软组织的厚度、颈椎、梨状窝，咽腔呈透亮区。适用于确定儿童的咽后壁脓肿、结核性咽喉脓肿、咽后壁异物等。茎突过长症在侧位片或张口位上可测其长度，并可观察其曲度等，可为手术提供参考。
(二)喉咽腔造影
採用造影剂加摄片，主要观察咽部肌肉运动和梨状窝是否对称、变浅或消失，环后区有无新生物等。
【咽部CT扫描检查】
1．咽部CT扫描主要用于鼻咽癌和其他类型肿瘤的诊断，常用横扫轴位扫描，冠状位亦可用于观察鼻咽顶壁及侧壁情况。CT易于分辨鼻咽部的骨、气腔和密度不一的软组织表现，如肌肉、脂肪等。因此，CT适用于鼻咽部的检查，主要用于鼻咽癌和其他类型肿瘤的诊断。
用横断扫描。扫描层面平行于眼耳线，或头略伸，使扫描层面与眶耳线成10°～15°角。扫描範围包括颅底至硬齶下1cm。主要显示颅底有无骨质破坏，肿瘤与动脉、静脉的关係等。
2．鼻咽癌早期发现困难黏膜下小肿瘤难以由肉眼发现，但CT可观察鼻咽部的软组织隆起，帮助确定活检的方向和位置，有助于早期诊断。通过静脉注入造影剂增强后可区别血管结构与转移淋巴结，同时可了解血供情况。
3．咽旁隙CT扫描CT平扫肿瘤密度与肌肉相仿或略高于肌肉，增强后较明显强化，如神经源性肿瘤呈椭圆形，边界清楚，呈现不均匀强化。
【磁共振成像检查】
MRI检查鼻咽部常用矢状位、轴位和冠状位，矢状位主要用于观察脊柱上颈段、斜坡和颅内基底池。轴位显示咽隐窝、咽后淋巴结、咽旁间隙等。MRI检查最重要的作用是确定咽部肿瘤的範围以便準确地分期，并做出合理的治疗计画，以及发现肿瘤的器官外转移以决定手术方式。浸润性生长的小肿瘤伴有周围硬化或与深组织固定可能更宜于被MRI检出。MRI对淋巴结的检查可作为咽喉部恶性肿瘤分期的常规检查。採用多平面检查有利于肿块与脂肪和肌肉组织的鉴别。
适应证：
1．口咽部癌(如扁桃体癌)侵犯部位。
2．舌根部早期癌或经切除后复发病变。
3．颈淋巴转移MRI常规检查。，
4．下咽癌(如梨状窝癌)侵及周围，软齶受累情况，以便决定最合适的治疗措施。
5．对肿瘤部位和侵犯範围的诊断优于CT。

喉部X线检查常用于喉部肿瘤、异物等诊断，检查方法有透视、平片、体层摄片、喉造影和CT、MRI扫描等。
1．钡餐透视检查在普通X线下进行透视或含棉吞钡检查，了解有无异物或金属异物以及肌肉运动情况，急诊常用。两侧梨状窝及食管入口有无充盈缺损或阻塞，环后区有无病变。
2．喉部正侧位平片喉部正位摄片常有颈椎阴影重叠，侧位可显示气管有无被推偏斜及狭窄长度，对临床诊断有一定参考价值。侧位片对诊断会厌、杓状会厌襞和声门下区的恶性肿瘤的範围、喉狭窄的程度有一定帮助，同时可了解舌骨、会厌软骨、甲状软骨及环状软骨、会厌前间隙位置及肿瘤受侵犯破坏的情况。
3．喉部体层片喉体层X线摄片是在平静呼吸或发音时进行喉部间隔0．5cm分层拍片，直达颈椎前的逐层显像，能清楚地显示病变的範围和性质。可观察声门上区、声门区、声门下区病变以及气管狭窄程度、杓状软骨脱位引起的喉前庭狭窄等。
4．喉造影术喉腔内造影术是用X线不能穿透的药剂，如碘化油或钽粉作为对比剂注入喉内，能将整个咽喉部的轮廓显示。
5．喉部CT检查CT可清楚地显示喉部的结构(包括含气的喉前庭、梨状窝、喉室及下咽部；软骨部状况，如甲状、环状、杓状和会厌软骨；喉皱襞和杓会厌皱襞以及喉周间隙及会厌前间隙等)，以弥补喉镜难以检查声门下区和检查不到深部结构。主要用于检查各种良、恶性肿瘤，确定其範围，有无声门旁结构侵犯；区别颈部淋巴结和颈部原发肿块的前因后果关係；亦可用于喉外伤，了解软骨水肿和血肿之鉴别。用横断扫描，自甲状软骨下2cm向上扫描，到甲状软骨切迹上3cm，层厚4mm。
6．喉部疾病的MRI检查MRI对喉部检查的主要作用是确定病变的範围。由于MRI可清楚地显示软组织边界，并司直接做冠状面和矢状面扫描，除能较CT更好地显示肿瘤向头、尾侧的蔓延外，还可观察喉内肌肉系统原发和微小的早期肿瘤侵犯。主要用于喉癌在内镜不能发现的、在正常黏膜下生长的喉内肿瘤。可确定淋巴结的存在，这对肿瘤的分期及预后估计至关重要。可了解喉部放疗后反应，如水肿、纤维化和软骨坏死等，亦可了解喉内囊肿有无液体等。对腺瘤、血管瘤、软骨瘤、神经纤维瘤、神经鞘膜瘤，MRI容易确定其病变部位和範围。适应证包括：①声门上癌、声门癌、声门下癌、跨声门癌。②梨状窝癌以及颈淋巴转移病变。

【食管X线检查法】
对鱼刺、肉骨等在X线下不显影的异物应行食管钡剂X线检查，根据需要在钡剂中加少许棉絮。根据有无钡棉存留以确定异物是否存留及形状、大小和所在部位。对于能在X线下显影的异物，可直接行X线正侧位透视或摄片定位，以判断与食管壁的邻近关係。
【气管X线检查法】
1．对于不透光性支气管异物，胸透或摄片后可以确定异物形状、大小及其所在部位。
2．对于透光性支气管异物，由于其阻塞程度不同而产生肺气肿或肺不张，胸部X线检查常能协助诊断。对其因支气管完全阻塞而致的肺不张，可在透视下观察到其与纵隔摆动(心脏及纵隔移向病侧)共存。

六、数字减影血管造影在耳鼻咽喉的套用
数字减影血管造影(digitalsubstractionangiography，DSA)能清晰显示去除软组织影的血管图像，对血管病变的显示有独到的实用价值。具有诊断和治疗的双重功能，在临床已有广泛的套用。
DSA按Seldinger技术进行。方法：在局部麻醉下行股动脉穿刺，并将特製的导管依次插入患侧颈总动脉、颈外动脉、颌内动脉等，分别行DSA检查，观察血管有无异常、肿瘤血供和与周围结构的关係，如发现异常血管或拟达到某一治疗目的时可行栓塞剂(如明胶海绵、弹簧钢卷)栓塞，是减少出血、消除症状的一种安全有效的新方法。
适应证：
1．顽固、严重的鼻后部出血。
2．鼻咽血管纤维瘤术前栓塞可减少术中出血。
3．鼻咽血管瘤、动静脉瘘、鼻咽及咽侧血管瘤经栓塞后可免除手术。
4．血管搏动性耳鸣经超选择栓塞可望治癒。
5．超选择动脉给药治疗头颈部晚期肿瘤。